Безопасность жизнедеятельности. Практикум. Бородин Ю.В - 81 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

ТПУ | Томск

Составители: 

Рубрика: 

Справочное5
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Директор Томского государственного
промышленно-гуманитарного колледжа
_______________________ Герман В.П.
«__» ______________ 2003 г.
Печать
АКТ N ____
О ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая 3 апреля 2003 г. 9 час. 40 мин.
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
1 час.
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший Томский государственный промышленно –
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная
гуманитарный колледж (ТГПГК); г. Томск, ул. Мичурина, 4
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);фамилия,
инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения администр.-хозяйственная часть
4. Организация, направившая работника ____________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
5. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Ясенский Андрей Валентинович – зам. Руководителя гос. Инспекции труда-
зам. Главного гос. Инспектора труда в
Томской области;
Соляник Галина Васильевна - зам. Главы объединенной Администрации
Ленинского и Октябрьского округов;
Чулков Николай Александрович – технический инспектор Томской
территориальной организации профсоюза
работников народного образования и науки
Бородин Геннадий Яковлевич - главный специалист ГУ ТРО Фонда
социального страхования РФ;
Крюкова Галина Михайловна - зам. Директора по УР ТГПГК;
Иванунина Ольга Алексеевна - инженер по ТБ ТГПГК;
Кузьмина Ирина Владимировна - преподаватель ТГПГК – инспектор ТБ от
профкома.
6. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество 51 еле Наил
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 12 ноября 1936 г.
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) слесарь – ремонтник
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
36 лет 6 месяцев ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 15 лет 7 месяцев
(число полных лет и месяцев)
51

Страницы