Составители:
Рубрика:
Акт № ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________
______________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой яв-
ляется (являлся) пострадавший ________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ____________________________
___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _____________
___________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________
пол (мужской, женский)__________________________________________
дата рождения __________________________________________________
профессия (должность)___________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которо-
го произошел несчастный случай ______________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай __________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
___________________________________________________________________
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
___________________________________________________________________
опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования,
___________________________________________________________________
его основных параметров, года изготовления и т. д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая_______________________
___________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
___________________________________________________________________
с несчастным случаем; другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркоти-
ческого опьянения___________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________________________________________________________________
с заключением по результатам освидетельствования,
___________________________________________________________________
проведенного в установленном порядке)
44
Акт № ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________
______________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой яв-
ляется (являлся) пострадавший ________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ____________________________
___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _____________
___________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________
пол (мужской, женский)__________________________________________
дата рождения __________________________________________________
профессия (должность)___________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которо-
го произошел несчастный случай ______________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай __________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
___________________________________________________________________
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
___________________________________________________________________
опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования,
___________________________________________________________________
его основных параметров, года изготовления и т. д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая_______________________
___________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
___________________________________________________________________
с несчастным случаем; другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркоти-
ческого опьянения___________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________________________________________________________________
с заключением по результатам освидетельствования,
___________________________________________________________________
проведенного в установленном порядке)
44
Страницы
- « первая
- ‹ предыдущая
- …
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- …
- следующая ›
- последняя »
