Экспертиза алкогольного опьянения. Евстигнеева В.П - 32 стр.

                                  32



Министерство                           Код формы по ОКУД ____________
здравоохранения                        Код учреждения по ОКПО ________
Российской Федерации                   Медицинская документация
ГУЗ ОНД                                Форма № 454 / у




                      РЕЗУЛЬТАТЫ
       ХИМИКО -ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


Химико-токсикологическая лаборатория ОНД, (адрес)
Анализ №________________ п
Дата проведения исследования _________________________________________
ФИО специалиста, проводившего исследование __________________________
Исследование произведено по направлению №______ от ___________________
Личное заявление
ФИО освидетельствуемого_____________________________________________
Код пробы __________________________________________________________
Объект исследования _________________________________________________
Метод анализа _______________________________________________________
Результат    _______________________________________________________

Подпись _____________________

М.П.