Расследование, учет и анализ несчастных случаев на производстве. Гончар С.Т - 56 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

УлГТУ | Ульяновск

Составители: 

Рубрика: 

56
Продолжение приложения 3
Форма 4
Акт
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом
Расследование ____________________________________________несчастного случая
(группового, тяжелого со смертельным исходом)
происшедшего «____»_________________200___ г. в _____ час. _____мин.
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
___________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),
___________________________________________________________________________
наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
проведено в период с «____» _____________200___ г. по «____»_____________200__г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших
___________________________________________________________________________
участие
в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
пол (мужской, женский_______________________________________________________
дата рождения_______________________________________________________________
профессиональный статус_____________________________________________________
профессия (должность)_______________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______________
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _________________________________________________________
(состав
семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
___________________________________________________________________________
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

Страницы