Расследование несчастных случаев на предприятиях железнодорожного транспорта. Горюшинская Е.В - 28 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

СамГУПС | Самара

Составители: 

Рубрика: 

28
Приложение 2
УТВЕРЖДАЮ
Форма Н-1
_____________________ Один экземпляр направляется
(Подпись, Ф.И.О. пострадавшему или его
работодателя) доверенному лицу
“___”________________
(Дата)
Печать предприятия
АКТ № ______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
(число, месяц, год и
_______________________________________________________________________
время происшествия несчастного случая,
_______________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошел несчастный случай ________________________
_______________________________________________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка _____________________________________________
3. Комиссия, проводившая расследование _________________________________
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника __________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
5. Сведения о пострадавшем:
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол: мужской, женский ____________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Профессия (должность) _____________________________________________________
Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

Страницы