Основы страховой деятельности. Грищенко Н.Б. - 261 стр.

261

                                                                  Приложение 8
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                      О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

      В связи с __________________________ автомобиля марки _____________
                 (аварией, угоном, пожаром и т.п.)
государственный № ________________ прошу выплатить страховое возмещение.
      Повреждение средства транспорта произошло «_____» __________ 200__ г.
_______ час. ______мин. на ______________________________________________
                                    (место происшествия, улица, шоссе и т.п.)
при следующих обстоятельств: ___________________________________________
      Средством транспорта управлял ____________________________________
                                                            (ф.и.о.)
      Вторым участником ДТП является ___________________________________
                                        (указывается ф.и.о., модель, государст-
венный ________________________________________________________________
     № и принадлежность транспортного средства, которым управлял второй участ-
  ник ДТП)
      О происшествии заявлено ______________________________ ______ час.
                      (в какой орган милиции, ГИБДД, госпожнадзор и т.п.)
      Собственником транспортного средства является ______________________
                                                                    (ф.и.о.)
      Средство транспорта застраховано по договору (полису) страхования №_____
от «___» _______ 200__ г. в страховой организации ___________________________
                                                           (наименование) и по-
лучило следующие повреждения: __________________________________

      Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: ___________________
(перечисляются основные предметы багажа; полный перечень прилагается в от-
дельном списке)

     В результате аварии погиб или от полученных травм скончался __________
___________________________, являющийся ______________________________
          (ф.и.о.)                             (страхователем, водителем)

      Прошу сумму страхового возмещения выплатить ______________________
                                                                      (ф.и.о.)
из кассы страховой организации, чеком через банк, перечислить в банк _________
_______________________________ на счет №__________, перевести за мой счет
        (наименование банка)
по почте по адресу: __________________________________.
                        (индекс п/о связи и домашний адрес)

«____» ___________ 200 __ г.                                _______________
                                                                      (подпись)
                                       Контрольная сумма _________________
Регистрационный номер                  Начальнику (директору) _____________
                                       __________________________________
Дата отправления                             (наименование организации)
                                       Гр. _______________________________
                                           (ф.и.о. лица, причинившего вред)