Составители:
Рубрика:
Приложение 2
Форма СЗВ-4-1
Код по ОКУД
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР . . . .
–. . . .–. . . . . .
Наименование (краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Расчетный период: . . . . .
год
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:
Страховой номер
Фамилия, Имя, Отчество Сумма начисленных
страховых взносов
Период работы
Адрес для направления информации о состоянии на страховую часть
трудовой пенсии
по временной не-
трудоспособности
индивидуального лицевого счета на накопительную
часть трудовой пен-
сии
(мес.дн.)
по дополнительному
тарифу
отпуск без сохра-
нения заработной
платы
(мес.дн.)
Стаж работы за расчетный период
№
п/п
Начало
периода
с
(дд.мм.гг
гг)
Конец
периода
по
(дд.мм.гг
гг)
Терри-
тори-
альные
условия
(код)
Особые
условия
труда
(код)
Исчисление страхо-
вого стажа
Условия для досрочного
назначения трудовой пенсии
основа-
ние
(код)
дополни-
тельные
сведения
основание
(код)
дополнительные
сведения
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
34
Приложение 2
Форма СЗВ-4-1 Код по ОКУД
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР . . . .–. . . .–. . . . . .
Наименование (краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Расчетный период: . . . . . год
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:
Страховой номер Фамилия, Имя, Отчество Сумма начисленных Период работы
страховых взносов
Адрес для направления информации о состоянии на страховую часть по временной не-
трудовой пенсии трудоспособности
индивидуального лицевого счета на накопительную (мес.дн.)
часть трудовой пен-
сии
по дополнительному отпуск без сохра-
тарифу нения заработной
платы
(мес.дн.)
Стаж работы за расчетный период
№ Начало Конец Терри- Особые Исчисление страхо- Условия для досрочного
п/п периода периода тори- условия вого стажа назначения трудовой пенсии
с по альные труда основа- дополни- основание дополнительные
(дд.мм.гг (дд.мм.гг условия (код) ние тельные (код) сведения
гг) гг) (код) (код) сведения
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
34
