Несчастные случаи на производстве. Методика проведения расследования. Щенников Н.И - 73 стр.

                                 АКТ
             О РАССЛЕДОВАНИИ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Расследование ___тяжелого_______несчастного случая,
                            (группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “ 22 ”_марта 2010 г. в 14_ ч _30_ мин
__в закрытом акционерном обществе “ Строй-инвест ”,607039 г.Этна.п.Дружба, м-н Друж-
ба, д. 28 а.; Нижегородская область, (ОКВЭД 45.21),производство общестроительных работ,
Федеральное агентство по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству
наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность, (ОКВЭД) основного вида
                       деятельности); наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;
_____________________________________________________________________________
                                       фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведенного в период с “_05 ”__апреля _2010 г. по “09” апреля__2010 г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
председатель комиссии - главный государственный инспектор труда (по охране труда)_ Го-
сударственная инспекция труда в Нижегородской области_ Зайцев Н.И.
                                     (фамилия, инициалы, должности и место работы)
члены комиссии:
В.Ф. Кутьков– главный инженер ЗАО «Строй-инвест»;
И.П. Майоров – уполномоченный по охране ЗАО «Строй-инвест»;
С.А. Лобанова – специалист по охране труда ЗАО«Строй-инвест» ;
Е.С. Кутаева – начальник отдела организации страхования от несчастных случаев на произ-
водстве и профзаболеваний филиала №21 ГУ НРО ФСС РФ;
Егоров И.И. – ведущий специалист отдела экономики и прогнозирования управления эконо-
мики администрации Этнинскогоского муниципального района Нижегородской области;
Белов И.Е. – заведующий отделом социальных трудовых отношений-технический инспектор
труда Облсовпрофа.
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
___ пострадавший Шляков А.Ю. от участия в расследовании несчастного случая отказался_
 (фамилия, инициалы, доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы)
(заявление прилагается)__________________________________________________________
                      (других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество: _ Шляков Александр Юрьевич __           ___________________
пол (мужской, женский): _мужской______ ___________           ______________________
дата рождения:___4 июня 1968 года _____________________               _____________
профессиональный статус:_ наемный работник по трудовому договору __________________
профессия (должность): __плотник         ________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________ __________________________ 1 месяц______________________
                                               (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации______ 1 месяц________________________________
                                               (число полных лет и месяцев)
семейное положение: женат; на иждивении: сын- Шляков В.А., 15 лет,

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж: _01 марта 2010 года     _____________________________________
                                                               (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте: (первичный, повторный, целевой, внеплановый)
                                                        (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
22 марта 2010 года

                                                              73