Несчастные случаи на производстве. Методика проведения расследования. Щенников Н.И - 89 стр.

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
______________________________________________________________________
                     (если не проводилась - указать)
Обучение   по   охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
                              (если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду      работы,    при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
                                         (число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая   характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
            (краткое описание места происшествия с указанием опасных
______________________________________________________________________
    и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
______________________________________________________________________
        содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: ______________
______________________________________________________________________
        (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________
      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
______________________________________________________________________
       последовательное изложение событий и действий пострадавшего
______________________________________________________________________
  (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
______________________________________________________________________
  и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
______________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
______________________________________________________________________
 опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
______________________________________________________________________
                          в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________
                                                 (связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ______________________________________;
                          (актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации _____________________________________________________
                    (наименование организации или фамилия и инициалы
______________________________________________________________________
                             работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
______________________________________________________________________
 (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
______________________________________________________________________
   на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
______________________________________________________________________
                   актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных

                                   89