Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Сидоренко С.М. - 169 стр.

                                            169


                                                                        Приложение №1
                                              к письму Фонда от 13.02.03 № 02-18/05-992
                                            О реализации Кодекса Российской Федерации
                                                 об административных правонарушениях

  Место штампа отделения (филиала
отделения) Фонда социального




                                                                                            .
страхования Российской Федерации
                                ПРОТОКОЛ №___
                  ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
  __________________________




                                                                               М
«__»____________20__г.




                                                                             .
     (Место составления)                                               (дата составления)
 Я,_____________________________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)




                                                                   С
 Составил настоящий протокол о том, что __________________________________ __
 _______________________________________________________________________
  (Ф.И.О. лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении )
 паспорт серия __________________ №______________________________________




                                                    о
 кем выдано _______________________________дата выдачи ___________________
 дата и место рождения ____________________________________________________




                                                  к
 проживающий (ая) по адресу_______________________________________________
 _______________________________________________________________________




                               н
 тел.____________________________________________________________________
 работающий (ая)_________________________________________________________




                              е
 _______________________________________________________________________
                           (место работы , занимаемая должность)
  находящемся по адресу ___________________________________________________




                            р
  ___________________________________________тел._________________________
  регистрационный номер страхователя________________________________________




                о
  ИНН____________________________________________________________________
  совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое




              д
предусмотрена ____________________________________________________________
  _______________________________________________________________________
        (статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях)




  и
  Сущность совершенного            административного           правонарушения
  _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________




С
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
           (время, место совершения и событие административного правонарушения)