Безопасность жизнедеятельности. Правовые основы расследования и учета несчастных случаев на производстве. Расследование и учет профессиональных заболеваний. Реабилитация пострадавших. Дубровина Т.И. - 139 стр.

                                                                                                          1
                                                                                                                                       № п/п




      17
           Номер и дата утверждения сан.-гиг. характеристики




                                                                                                          2
                                                                                                                             Фамилия, имя, отчество




      18
           Исходящий номер и дата отправления сан.-гиг. характеристики




                                                                                                          3
                                                                                                                                       Пол




      19
           Дата утверждения акта о случае профзаболевания




                                                                                                          4
                                                                                                                               Возраст (полных лет)




      20
           Исходящий номер и дата отправления акта о случае профзаболе-




                                                                                                          5
           вания                                                                                                                  Работодатель




                                                                                                          6




      21
           Вид и форма профзаболевания или отравления (острое, хро-                                                           Отрасль производства
           ническое)




                                                                                                          7
                                                                                                                  Наименование объекта (цех, отделение, участок)




      22
           Наименование учреждения, установившего окончательный
           диагноз




                                                                                                          8
                                                                                                                              Профессия, должность




      23
           без утраты трудоспособности
                                                                                                                Входящий номер извещения об установлении предва-
                                                                                                                                                                      Начат "__" ________ 20__ г.




                                                                                                          9
                                                                                                               рительного диагноза острого или хронического профза-




      24
           с временной утратой трудоспособности (амбулаторное
           лечение, госпитализация)                                                                             болевания (отравления) и дата его получения ЦГСЭН
                                                                                                               Регистрационный номер и дата извещения об установ-




      25
139
           временный перевод на другую работу




                                                                                                          10
                                                                                                                      лении предварительного диагноза ЛПУ




      26
                                                                  Ближайшие исходы
           смерть в течение первых 2-х суток после происшествия                                                Входящий номер извещения об установлении заключи-




                                                                                                          11
                                                                                                                  тельного диагноза и дата его получения ЦГСЭН




      27
           трудоспособен в своей профессии, должности
                                                                                                               Регистрационный номер и дата извещения об установ-




      28
           стойкая утрата трудоспособности в своей профессии,
                                                                                                          12
           должности                                                                                                  лении заключительного диагноза ЛПУ


                                                                            Исходы заболевания




      29
           инвалидность (группа)                                                                               Входящий номер извещения об изменении, уточнении
                                                                                                          13
                                                                                                                или отмене диагноза и дата его получения ЦГСЭН




      30
           диагноз заболевания отдаленного последствия
                                                                                      Отдаленные исходы        Регистрационный номер и дата извещения об измене-




      31
                                                                                                          14




           смерть                                                                                                   нии, уточнении или отмене диагноза ЛПУ




      32
           Трудоустройство (переведен на другую работу, оставлен на
                                                                                                                            Основной
                                                                                                          15




           прежней, не требуется, другое)
                                                                                                                                                          зы




      33
           Примечание                                                                                                    Сопутсвующие
                                                                                                          16
                                                                                                                                                                                                       ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)




                                                                                                                                                        Диагно-
                                                                                                                                                                      Окончен "__" _________ 20__ г.