Безопасность жизнедеятельности. Правовые основы расследования и учета несчастных случаев на производстве. Расследование и учет профессиональных заболеваний. Реабилитация пострадавших. Дубровина Т.И. - 89 стр.

                                                               1503005
    Министерство труда и социального развития Российской Федерации

___________________________________________________________________
                           (республика, край, область)
___________________________________________________________________
                     (город, городской район, сельский район)
___________________________________________________________________
        (вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы)


       ВЫПИСКА ИЗ АКТА №_______ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
         в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы

         о результатах определения степени утраты профессиональной
                        трудоспособности (в процентах)

   к справке серия________№______________
       (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
   ________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
___________________________________________________________________
                           (дата освидетельствования)
___________________________________________________________________
                  оборотная сторона выписки из акта

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах__________
___________________________________________________________________
                               (указывается прописью)
В связи с_______________________________от__________________________
___________________________________________________________________
Срок установления степени утраты трудоспособности:____________________
с___________________________до_____________________________________
Дата очередного освидетельствования__________________________________

Основание: акт №_____освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-
социальной экспертизы
Дата___________________________
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(инициалы, фамилия)                            подпись

М.П.

                                       89