Безопасность жизнедеятельности. Часть I. Учебное пособие. Еремина Т.В - 109 стр.

3. Обстоятельства несчастного случая___________________________                                                                            Приложение 2
____________________________________________________________                                                         К положению о расследовании и учёте
  (описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,
____________________________________________________________                                                           несчастных случаев на производстве
                   изложение последовательности событий и т.д.)
4. Причины, вызвавшие несчастный случай_______________________                      УТВЕРЖДАЮ                                             Форма Н-1
____________________________________________________________
  (указать основные причины несчастного случая, какие требования законодательных                                                Один экземпляр направляется
____________________________________________________________                                                                          пострадавшему или его
          и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)                                                                     доверенному лицу
5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупре-
ждению повторного возникновения подобных происшествий_____                          __________________
                                                                                    (подпись, Ф.И.О. работадателя)
____________________________________________________________
     (указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)         «_____» ___________
                                                                                                     (дата)
                                                                                                  Печать
6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных наруше-
ниях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием                                      АКТ №______
лиц, их допустивших________________________________                                          О несчастном случае на производстве
____________________________________________________________                        1.     Дата     и      время      несчастного   слу-
____________________________________________________________                        чая_________________________________________________
7. Прилагаемые материалы расследования________________________                                   (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
____________________________________________________________                        _____________________________________________________________________________
                      (перечислить прилагаемые материалы)                                                количество полных часов от начала работы)
____________________________________________________________                        2. Организация, где произошёл несчастный слу-
____________________________________________________________                        чай________________________________________________
Председатель комиссии_______________________________________
                                                                                    ___________________________________________________
                                                                                                              (наименование и адрес, отрасль)
                                  (Ф.И.О., дата)
                                                                                    Наименование                цеха,              участ-
Члены комиссии_____________________________________________                         ка____________________________
                                  (Ф.И.О., дата)                                    3.      Комиссия,       проводившая       расследова-
____________________________________________________________
                                                                                    ние________________________________________________
                                                                                    ___________________________________________________
                                                                                                       (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)
                                                                                    4.      Организация       направившая       работни-
                                                                                    ка_________________________________________________
                                                                                    ___________________________________________________
                                                                                                                  (наименование, адрес)
                                                                                    5. Сведения о пострадавшем:
                                                                                    фамилия, имя, отчество_______________________________

                                                                              217   218