Расследование, учет и анализ несчастных случаев на производстве. Гончар С.Т - 53 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

УлГТУ | Ульяновск

Составители: 

Рубрика: 

53
Продолжение приложения 3
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы
____________________________
работодателя его представителя)
«____»_______________200__ г.
Печать
Акт № ______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (яв-
лялся) пострадавший ________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
пол (мужской, женский)______________________________________________________
дата рождения_______________________________________________________________
профессиональный статус_____________________________________________________
профессия (должность________________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел
несчастный случай___________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчаст-
ный случай _______________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился
___________________________________________________________________________
тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание
___________________________________________________________________________
места происшествия с указанием опасных факторов, типа

Страницы