ВУЗ:
Составители:
Рубрика:
38
Приложение 9
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
происшедшего ____________ с _______________________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество пострадавшего)
работающим (ей) ___________________________________________________________
(наименование организации, цеха, участка)
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 № ___________ ,
утвержденный _____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
работодателя, дата)
Последствия несчастного случая:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I группы;
умер
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного учреждения (при несча-
стном случае со смертельным исходом — по заключению судебно-медицинской экспертизы)
_________________________________________________________________
Освобожден от работы с “___” _______ 200__ года по “___” ________ 200__ года.
Продолжительность временной нетрудоспособности __________________________
(рабочих дней)
3. Выплачено по листку временной нетрудоспособности _______________________
___________________________________________________________________________
(рублей)
4. Сумма, выплаченная пострадавшему по единовременному пособию
__________________________________________________________________________
(рублей)
5. Сумма, выплаченная по единовременному пособию в случае потери кормильца
_________________________________________________________________________
(рублей)
6. Сумма расходов, связанных с необходимым переобучением пострадавшего
1
__________________________________________________________________________
(рублей)
7. Сумма, выплаченная пострадавшему в компенсацию дополнительных расходов
___________________________________________________________________________
(рублей)
8. Сумма расходов по медико-санитарной реабилитации пострадавшего
1
___________________________________________________________________________
1
В случае длительного продолжения оплаты расходов, связанных с последствиями несчастного случая, Сообщение повто-
ряется по истечении каждого года (до 15 января) до завершения оплаты этих расходов
