Добровольное медицинское страхование. Грищенко Н.Б - 60 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

АлтГУ | Барнаул

Составители: 

Рубрика: 

Приложение 1
П О Л И С
серия _____ N ______
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
_________________________________________________
реквизиты Страховщика
Страховщик, действующий на основании лицензии №_____ от «___»
________ 199__ г., выданной Федеральной службой России по надзору за
страховой деятельностью и в соответствии с «Правилами добровольного
медицинского страхования» от «___» _________ 199__ г., заключил договор
на организацию и оплату медицинской помощи на условиях
________________________________________________________________
(наименование Программы ДМС)
со Страхователем: ________________________________________________
(Ф.И.О., наименование юридического лица)
Адрес: _____________________________________________________
Застрахованный ____________________________________________
(Ф.И.О. Застрахованного)
Страховым событием является обращение Застрахованного в меди-
цинское учреждение за медицинской помощью в соответствии с Програм-
мой ДМС.
Страховая сумма ________________________________________
руб.
(прописью)
Страховой тариф ____________%
Страховая премия _______________________________________
руб.
(прописью)
Срок действия договора с «__» ______ 2001 г. по «__» _______ 200_ г.
квитанция /платежное поручение №____ от «___» __________ 2001 г.
Особые условия договора _____________________________________
Изменение и расторжение договора страхования осуществляются в
порядке, предусмотренном гражданским законодательством и Правилами
добровольного медицинского страхования Страховщика.
С Программой и Правилами страхования ознакомлен:
__________________ «___»_____________ 2001 г.
подпись Страхователя
Представитель Страховщика _____________________
подпись
М.П.
«___» ________ 2001 г. 
                                                    Приложение 1
                            ПОЛИС
                       серия _____ N ______
         ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
        _________________________________________________
                            реквизиты Страховщика

     Страховщик, действующий на основании лицензии №_____ от «___»
________ 199__ г., выданной Федеральной службой России по надзору за
страховой деятельностью и в соответствии с «Правилами добровольного
медицинского страхования» от «___» _________ 199__ г., заключил договор
на организацию и оплату медицинской помощи на условиях
________________________________________________________________
                        (наименование Программы ДМС)
со Страхователем: ________________________________________________
                       (Ф.И.О., наименование юридического лица)
     Адрес: _____________________________________________________

     Застрахованный ____________________________________________
                                   (Ф.И.О. Застрахованного)
     Страховым событием является обращение Застрахованного в меди-
цинское учреждение за медицинской помощью в соответствии с Програм-
мой ДМС.

     Страховая сумма ________________________________________ руб.
                                           (прописью)
     Страховой тариф ____________%

     Страховая премия _______________________________________ руб.
                                            (прописью)
     Срок действия договора с «__» ______ 2001 г. по «__» _______ 200_ г.

     квитанция /платежное поручение №____ от «___» __________ 2001 г.

     Особые условия договора _____________________________________

     Изменение и расторжение договора страхования осуществляются в
порядке, предусмотренном гражданским законодательством и Правилами
добровольного медицинского страхования Страховщика.

     С Программой и Правилами страхования ознакомлен:

     __________________                        «___»_____________ 2001 г.
     подпись Страхователя

     Представитель Страховщика _____________________
                                             подпись
                                                         М.П.
     «___» ________ 2001 г.

Страницы