Основы страховой деятельности. Грищенко Н.Б. - 246 стр.

246


                                                                               Приложение 1
                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
                        на страхование транспортного средства

      Является неотъемлемой частью договора страхования №____ от «____»
________ 200__ г. (полиса страхования №________ от «____» ________ 200__ г.).
      Сведения, указанные в настоящем заявлении, имеют существенное значе-
ние для определения вероятности наступления страхового случая и размера воз-
можных убытков от его наступления.
      Дата оформления заявления «____» ________ 200__ г.

Общие данные
Страхователь ________________________________________________________
                        (Ф.И.О., полное наименование юридического лица)
Индекс_________ Город (край, область) _____________________________________
Адрес ________________________________________________________________
Телефон/факс ________________________________________________________

            Лица, допущенные к управлению транспортным средством

                  Ф.И.О.                     Дата получе-       Дата рож-      Марка транс-
                                             ния водитель-       дения          портного
                                             ского удосто-                      средства
                                               верения




Условия владения транспортным средством ____________________________
______________________________________________________________________
      (по договору аренды/лизинга, по доверенности, на праве собственности – нужное указать)

Собственник транспортного средства
Ф.И.О. / Полное наименование юридического лица __________________________
Паспорт ____________________________(серия, номер) ИНН ___________________
Адрес ________________________________________________________________

Условия хранения транспортного средства в ночное время (с 00.00 до 06.00
часов) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(неохраняемый гараж, ракушка, неохраняемая стоянка, охраняемый гараж, охраняемая стоянка –
нужно указать)

Противоугонные средства, имеющиеся на транспортном средстве на момент
заключения договора и используемые при его эксплуатации ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                      (наименование, марка, модель противоугонной системы)
Страховые риски, заявленные на страхование
• ___________________________________________________________________
• ___________________________________________________________________