Основы страховой деятельности. Грищенко Н.Б. - 248 стр.

248


Дополнительные сведения
Транспортное средства имеет повреждения: да ____ нет____. Если «да», то укажите какие

  Повреждения лакокрасочного покрытия                   Виды рисков                     Повреждения и деформации кузова



Транспортное средство застраховано в других страховых компаниях: да _____ нет ____. Если «да», то укажите наименование
страховых компаний, страховые риски и суммы, сроки действия договоров.

      Наименование страховой          Виды рисков                      Суммы                      Сроки страхования
            компании




Другие дополнительные сведения, имеющие существенное значение для определения условий страхования и степени страхо-
вого риска ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

     Все сведения, изложенные в настоящем Заявлении, в том числе условия хранения и меры по охране транспортного
средства, являются истинными. С условиями Правил страхования средства автотранспорта, дополнительного и вспомо-
гательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств
транспорта СК «Росстрах» ознакомлен и согласен. Правильность указанных сведений, данных подтверждаю. Согласен на
проверку указанной в настоящем Заявлении информации. Прошу заключить договор страхования транспортного средства.

Дата _________           ________________ /_____________/
                          (подпись Страхователя) М.П.

Представитель Страховщика _____________________________ подпись _______________ Дата ________________