Безопасность жизнедеятельности. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в Российской Федерации. Дубровина Т.И. - 29 стр.

   Фондом социального страхования разработаны рекомендуемые формы за-
явлений, необходимых при назначении обеспечения по страхованию для за-
страхованного (форма 1), для имеющих право на получение обеспечения
(форма 2), и перечень документов, приложенных к заявлениям.


                                                                      Форма 1

                              В______________________________________
                                         (наименование исполнительного органа)

                             от______________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)
                             проживающего по адресу__________________

                            Дата рождения___________________________

                            Паспорт серия_____________№_____________

                              Выдан__________________________________
                                       (наименование органа, выдавшего паспорт,
                                       дата выдачи)


                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным случаем
на производстве (профессиональным заболеванием), происшедшим / получен-
ным «___»_________в период работы в_________________________________
                                  (наименование страхователя, причинителя вреда)

   В настоящее время работаю в___________________________/не работаю
   Выплаты прошу перечислять по адресу
___________________________________________________________________
на лицевой счет №___________________________________________________


   Мне известно, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона «Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производ-
стве и профессиональных заболеваний» застрахованные несут ответствен-
ность в соответствии с законодательством Российской Федерации за дос-
товерность и своевременность представления сведений о наступлении
обязательств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекра-
щение страховых выплат.
   Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь своевре-
менно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Фе-
дерации.
                                  29