Безопасность жизнедеятельности. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в Российской Федерации. Дубровина Т.И. - 31 стр.

                                                                                Форма 2

                                      В_____________________________________
                                                  (наименование исполнительного органа)

                                   от______________________________________
                                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                    проживающего по адресу__________________

                                   Дата рождения___________________________

                                   Паспорт серия_____________№_____________

                                  Выдан____________________________________
                                      (наименование органа, выдавшего паспорт,
                                    дата выдачи)


                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

        Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью

____________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате страхового случая)

в результате несчастного случая на производстве/профзаболевания, проис-
шедшего/полученного в период работы
в___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                               (наименование страхователя)

Являюсь________________________________________________умершего.
                  (степень родства или иные отношения с пострадавшим)

Ко дню смерти находился (лась) на его__________________________________
____________________________________________________________________
иждивении/ имел(а) право на получение содержания в связи __________________

____________________________________________________________________
(основание для назначения страховых выплат: нетрудоспособность, уход,
обучение и др.)
Выплаты прошу перечислять по адресу_________________________________
____________________________________________________________________
   Мне известно, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона «Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производ-
стве и профессиональных заболеваний» застрахованные несут ответствен-

                                           31