Безопасность жизнедеятельности. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в Российской Федерации. Дубровина Т.И. - 30 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

КамчатГТУ | Петропавловск-Камчатский

Составители: 

Рубрика: 

«________»____________________
(дата) ____________________
(подпись заявителя)
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
документов приняты «_______»_____________________и зарегистрированы
под № _____________________________________________________________
настоящие документы должны быть предъявлены до_____________________
___________________________________________________________________
(должность, подпись работника, принявшего документы)
Приложения к заявлению
1. Акт формы Н – 1 о несчастном случае на производстве
или Акт о профессиональном заболевании.
2. Решение суда об установлении факта несчастного слу-
чая; (если Акт формы Н – 1 имеется, решение суда не нуж-
но). В случае установления судом потерпевшему фиксиро-
ванной суммы справка о заработной плате не требуется.
3. Заключение учреждения государственной службы медико-
социальной экспертизы о степени утраты профессиональ-
ной трудоспособности, нуждаемости в медицинской, соци-
альной и профессиональной реабилитации.
4. Справка о заработной плате.
5. Справка о периоде выплаты пособия по временной не-
трудоспособности в связи с несчастным случаем на произ-
водстве или профессиональным заболеванием.
6. Трудовая книжка.
7. Трудовой договор.
8. Договор гражданско-правового характера (подряда, по-
ручения, возмездного оказания услуг и др.).
9.________________Подпись_______________
Сведения о дополнительно представленных документах
№ п/п
Наименование
документа
Дата
представления
Подпись работника
исполнительного
органа Фонда
30
«________»____________________
  (дата)                                              ____________________
                                                      (подпись заявителя)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
документов приняты «_______»_____________________и зарегистрированы
под № _____________________________________________________________
настоящие документы должны быть предъявлены до_____________________
___________________________________________________________________
             (должность, подпись работника, принявшего документы)




                         Приложения к заявлению
                 1. Акт формы Н – 1 о несчастном случае на производстве
                 или Акт о профессиональном заболевании.
                 2. Решение суда об установлении факта несчастного слу-
                 чая; (если Акт формы Н – 1 имеется, решение суда не нуж-
                 но). В случае установления судом потерпевшему фиксиро-
                 ванной суммы справка о заработной плате не требуется.
                 3. Заключение учреждения государственной службы медико-
                 социальной экспертизы о степени утраты профессиональ-
                 ной трудоспособности, нуждаемости в медицинской, соци-
                 альной и профессиональной реабилитации.
                 4. Справка о заработной плате.
                 5. Справка о периоде выплаты пособия по временной не-
                 трудоспособности в связи с несчастным случаем на произ-
                 водстве или профессиональным заболеванием.
                 6. Трудовая книжка.
                 7. Трудовой договор.
                 8. Договор гражданско-правового характера (подряда, по-
                 ручения, возмездного оказания услуг и др.).
                 9.________________Подпись_______________



           Сведения о дополнительно представленных документах


                                                             Подпись работника
                Наименование                  Дата
  № п/п                                                       исполнительного
                 документа                представления
                                                               органа Фонда




                                     30

Страницы