Расследование, учет и анализ несчастных случаев на производстве. Гончар С.Т - 50 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

УлГТУ | Ульяновск

Составители: 

Рубрика: 

50
Продолжение приложения 3
Форма 2
Утверждаю
____________________(_____________)
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
«___»_____________200__г.
Акт №____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество
___________________________________________________________________________
полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) постра-
давший
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
___________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________________
___________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
(наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы. должности и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
пол (мужской, женский_______________________________________________________
дата рождения_______________________________________________________________
профессиональный статус_____________________________________________________
профессия (должность________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______________
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)

Страницы