Расследование, учет и анализ несчастных случаев на производстве. Гончар С.Т - 63 стр.

UptoLike

ВУЗ: 

УлГТУ | Ульяновск

Составители: 

Рубрика: 

63
Продолжение приложения 3
Форма 6
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
____________________________
(место составления протокола) «___»___________200__г.
Опрос начат в ___ час.___мин. Опрос окончен в ____час._____мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая,
образованной приказом ____________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического
___________________________________________________________________________
лица либо наименование организации)
_____________________________от «___»______________200__г. №________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
___________________________________________________________________________
производившего опрос)
в помещении _______________________________________________произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица
организации): (нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество_________________________________________________
2) 2) дата рождения______________________________________________________
3) 3) место рождения_____________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации____________________________________
телефон_________________________________________________________________
5) гражданство__________________________________________________________
6) образование__________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи_______________________________________
8) место работы или учебы________________________________________________
9) профессия, должность__________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших
___________________________________________________________________________
в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,
___________________________________________________________________________
доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
___________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)

Страницы