Основы страховой деятельности. Грищенко Н.Б. - 256 стр.

256

Руководитель страховой организации
_______________________________
         (подпись, ф.и.о.)

                                                                 Приложение 6
                                    АКТ №____
                               О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

       Составлен ________________________ ____________________________
                        (число, месяц, год)               (указать, кем составлен)
       Страховой организации _________________________________ при участии
                                                 (ф.и.о.)
_____________________________________________________________________,
   (указать ф.и.о. страхователя, совершеннолетнего члена его семьи, доверенного
лица)
проживающего по адресу:_______________________________________________
лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _______________
_____________________________________________________________________,
                       (наименование организации, адрес, ф.и.о.)
а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного сред-
ства транспорта:


1. _______________________________, 2. _______________________________,
                 (ф.и.о.)                                   (ф.и.о.)
проживающего ____________________         проживающего ____________________
                          (адрес)                                    (адрес)
на основании заявления ________________________________________________
                           (указать ф.и.о. страхователя, члена семьи, доверенного
лица)
от ______________ ________________ 200__ г.
      (число)                (месяц)

      На основании документов установлено:
      1. Средство транспорта ____________________ ____________________
                                         (вид)                 (марка, модель)
год выпуска ______, государственный номерной знак ____________, технический
паспорт серии ____________ №__________, выдан «_____» __________ 200__ г.,
кузов № ______________, двигатель №_____________, пробег ____________ км., до-
говор (полис) страхования № _______ от «_____» ___________ 200 __ г., процент
износа по договору страхования _________%, повреждено (похищено) в результате
____________________________ на _____________________________
                (указать страховое событие)       (место повреждения или похи-
щения)
 в ______ час. _____мин. ____________ ____________ 200 __ г.
                              (день)          (месяц)

      Средством транспорта управлял ____________________________________,
                                                       (ф.и.о.)