Основы страховой деятельности. Грищенко Н.Б. - 258 стр.

258

                                                                                                           (указать должность)

                                                                  Подпись представителя страховой
                                                                    организации ________________________________

                                        Страхователь ______________________________
                                                                        (подпись)
                                        Лицо, виновное в причинении ущерба, или его
                                        представитель _____________________________
                                                                         (подпись)
                                        Приглашенные лица:
                                                1. _________________________________
                                                                         (подпись)
                                                2. _________________________________
                                                                         (подпись)
                   4. Исчисление суммы ущерба

   Стоимость средства                                                          Дополнитель-




                                                                                                                                    при похищении: гр 3
                                                                                                             Стоимость остатков

                                                                                                             на ремонт (итог гр.9




                                                                                                                                    гр.3+гр.5+гр.6+гр.7–
                                                      Стоимость ремонта

                                                      процента износа на




                                                                                                              с учетом расходов
       транспорта                                                              ные расходы
                                                       по смете с учетом




                                                                                                                                     при повреждении:
                                                                                                                                     при уничтожении:
                                                        запасные части




                                                                                                                                       Сумма ущерба




                                                                                                                                       гр.4+гр.5+гр.6
                                    с учетом износа
 в новом состоя-




                                                                                                                  3 раздела)
                   чения договора
                   процент износа




                                                                           на транспорти-
                   на день заклю-




                                                                                            на изготовле-
                                                                                            ние фотогра-




                                                                                                                                            гр.8
                                                                                               прочие
                                                                                ровку



                                                                                                 фий
       нии




     1                    2                 3                4                 5              6        7             8                      9




      Итого ___________________________________________________________
      Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции,
следственных или судебных органов ______________________________________

     Запрошен ________________________________________________ 200__ г.
                                     (день, месяц)
     Получен _________________________________________________ 200__ г.
                                     (день, месяц)
     5. Расчет страхового возмещения
     Страховые суммы по средству транспорта ____________________________
     Сумма ущерба по средству транспорта (гр. 9 табл. 4) ___________________
     Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше соответст-
вующей страховой суммы):
     по средству транспорта ____________________________________________
     по страхованию жизни страхователя _________________________________
     и водителя ______________________________________________________

                   Общая сумма выплаты: ____________________________________________

                   Расчет составил: _____________________________ страховой организации
                                              (должность)