ВУЗ:
Составители:
Рубрика:
384
384
страховщик ______________________________________________________________
Иные сведения ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспорт-
ных средств получил.
Страховой полис _____________ _____________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка из-
вещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Специальный знак государственного образца _____________ _____________ получил.
(серия) (номер)
Страхователь _____________________ (__________________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
«______»______________________ 20___ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия
Коэффициент Базовая
ставка
терри-
тории
пре-
иму-
щест-
венно-
го ис-
поль-
зова-
ния
нали-
чия
или
отсут-
ствия
стра-
ховых
выплат
воз-
раста
и ста-
жа
води-
телей
сезон-
ного
исполь
зова-
ния
ТС
кратко-
срочного
страхо-
вания
мощнос-
ти дви-
гателя
легко-
вого ав-
томоби-
ля
применяе-
мый при
грубых
наруше-
ниях
условий
страхо-
вания
Итого
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Особые отметки _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель страховщика ______________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
«_____»_____________________ 20___г.
(дата заполнения заявления)
