Добровольное медицинское страхование. Грищенко Н.Б - 67 стр.

                            4. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
      4.1. Порядок расчетов при оплате медицинских услуг по факту их
предоставления.
      4.1.1. Учреждение ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следую-
щего за отчетным, предоставляет Страховщику счет за медицинские услуги,
оказанные Застрахованным, прикрепленным на медицинское обслуживание
к Учреждению, а также отдельный счет за медицинские услуги, оказанные
по направлению круглосуточного диспетчерского пульта Страховщика либо
по гарантийному письму.
      К счетам прилагается статистическая информация о выполненных ус-
лугах по установленному Страховщиком образцу с указанием серии и но-
мера страхового полиса, фамилии, имени, отчества Застрахованного, кода
диагноза по МКБ, стоимости выполненных медицинских услуг в соответст-
вии с действующим прейскурантом, даты выполнения услуг, основного ис-
полнителя.
      В статистической информации, прилагаемой к счету за медицинские
услуги, оказанные по гарантийному письму Страховщика, дополнительно
указывается номер и дата гарантийного письма.
      4.1.2. Страховщик проводит вневедомственную экспертизу на основа-
нии представленных Учреждением счетов и статической информации, а
также первичной медицинской документации.
      Вневедомственная экспертиза проводится в отношении медицинских
услуг, оказанных в предыдущем отчетном периоде, независимо от того, оп-
лачены Страховщиком медицинские услуги, в отношении которых прово-
дится экспертиза, или нет. Количество медицинских экспертов определяет-
ся Страховщиком.
      Экспертиза проводится при обязательном присутствии представителя
Учреждения.
      По результатам вневедомственной экспертизы Страховщик составля-
ет и представляет на подпись руководителю Учреждения «Протокол экс-
пертизы» в течение 15 дней с момента предъявления счета.
      4.1.3. По результатам вневедомственной экспертизы не подлежат оп-
лате Страховщиком следующие медицинские услуги:
      – включенные в счет повторно;
      – включенные в территориальную Программу обязательного меди-
цинского страхования при условии предъявления полиса ОМС в учрежде-
ние, если иное не оговорено письменным соглашением Страховщика и За-
страхованного;
      – в случае предоставления неполной или некачественной статистиче-
ской информации, формирующей счет;
      – не соответствующие по объему медицинской помощи, предостав-
ленному к оплате, фактически выполненным услугам;
      – оказанные Застрахованным по нестраховым случаям;
      – не соответствующие по комплексу лечебно-диагностических проце-
дур диагнозу Застрахованного (стандартам медицинской помощи).
      4.1.4. Срок рассмотрения Учреждением Протокола экспертизы уста-
навливается 30 календарных дней, в течение которых Учреждение обязует-