Несчастные случаи на производстве. Методика проведения расследования. Щенников Н.И - 120 стр.

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________________
          (фамилия, инициалы, должности и место работы)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество________________________________________________
пол (мужской, женский)________________________________________________
дата рождения ________________________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________
профессия (должность)_________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________________________
          (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
______________________________________________________________________
           (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _________________________________________________
                              (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
                      (число, месяц, год)
Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
______________________________________________________________________
           (если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. По "__"__________ 200_ г.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
               (если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой про-
изошел несчастный случай
______________________________________________________________________
            (число, месяц, год, N протокола)


7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содер-
жащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________
 (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

________________________________________________________________________________________________
 описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
________________________________________________________________________________________________
другие сведения, установленные в ходе расследования)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

                                                              120