Несчастные случаи на производстве. Методика проведения расследования. Щенников Н.И - 121 стр.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия
______________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в в установленном порядке)


8.4. Очевидцы несчастного случая
______________________________________________________________________
     (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)


9. Причины несчастного случая
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со
________________________________________________________________________________________________
ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
________________________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
________________________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
______________________________________________________________________
   (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
________________________________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
________________________________________________________________________________________________
 предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
________________________________________________________________________________________________
 несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении
______________________________________________________________________
  факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
______________________________________________________________________
                   (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
                        ___________________________
                        (фамилии, инициалы, дата)


                                                              121