Несчастные случаи на производстве. Методика проведения расследования. Щенников Н.И - 122 стр.

                                                          ФОРМА 4
                           АКТ
      О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
    (ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
                 СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование ____________________________________ несчастного случая,
       (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__"_________ 20_ г. в____ час. ___ мин.
______________________________________________________________________
  (наименование, место нахождения, юридический адрес организации,
______________________________________________________________________
 отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего
федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)


проведено в период с "__"__________20_ г. по "__"________ 20_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________________
           (фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
______________________________________________________________________
   (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
________________________________________________________________________________________________
  фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших
        участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________ дата рождения
________________________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________________________
             (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
________________________________________________________________________________________________
         (число полных лет и месяцев)
семейное положение ___________________________________________________
           (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
        семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
______________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________
                       (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай __________________________________________________________________
                       (число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 20_ г. по "__"__________ 20_ г.
______________________________________________________________________
           (если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с
"__"___________________ 20_ г. По "__"__________ 20_ г.
______________________________________________________________________
                       (если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,

                                                              122