Применение компонентов крови. Сухоруков В.П. - 161 стр.

                        11.2. Синдром массивных трансфузий
       Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больно-
го. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требу-
ет добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов. Несвертывание (анти-
коагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количе-
стве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность
консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным
                                       – 70 –
количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, со-
ответственно, его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот
плазмы является образование аммиака. В конечном счете, консервированная кровь отли-
чается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, по-
вышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло
тяжелое массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему
переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то в этих обстоятельствах
различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически зна-
чимыми.
       Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от коли-
чества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и
иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров). Ряд таких
осложнений, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависит от скорости
переливания. Другие проявления массивных трансфузий зависят и от объема, и от скоро-
сти переливания (например, гипотермия).
       Массивное переливание одного объема циркулирующей крови (3,5-5,0 л для взрос-
лых) в течение 24 часов может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравни-
тельно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 ча-
сов, может вызвать значительные, трудно коррегирующиеся, метаболические нарушения.
Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.
       11.2.1. Цитратная интоксикация. После переливания реципиенту уровень цитрата
резко снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболи-
зируется. Длительность циркуляции переливаемого с эритроцитами донора цитрата со-
ставляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизирован-
ным кальцием, мобилизуемым из скелетных запасов организма. Следовательно, проявле-
ния цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным
                                       – 71 –
количеством гемотрансфузионной среды. Имеют значение и такие предрасполагающие
факторы, как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболиче-
ский алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами.
       Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при отсутствии
этих факторов и потери крови, требующей переливания со скоростью до 100 мл/мин. па-
циенту с массой тела 70 кг. При необходимости переливания крови консервированной,
эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большей скоростью цитратная инток-
сикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция
внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обес-
печивающего адекватную органную перфузию.
       11.2.2. Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и
получивших переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев регистрируются раз-
личные нарушения гемостаза, генез которых обусловлен "разведением" плазменных фак-
торов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-синдрома и, суще-
ственно реже, - гипокальциемией.
       Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической
коагулопатии играет ДВС-синдром.

                                         161